EEG raziskava orientacije objektov v vidnoprostorskem spominu

Prosimo vas, da za sodelovanje v študiji EEG raziskava orientacije objektov v vidnoprostorskem spominu izpolnite spodnji vprašalnik. Vprašalnik nam bo omogočil preveriti, ali izpolnjujete pogoje za udeležbo v študiji, v kateri uporabljamo elektroencefalografijo (EEG). Po oddaji vprašalnika vas bomo čimprej kontaktirali, da se dogovorimo za termin udeležbe.

Ime in priimek Višina cm Teža kg

Datum rojstva Spol Ročnost Leta izobrazbe let

Epošta Telefon

Naslov

Ste kdaj imeli operacijo glave, ušes ali hrbtenjače?
Imate karkoli od slednjega:
Srčni vzpodbujevalnikUmetno srčno zaklopko
Kakršenkoli vsadek, ki je električno, magnetno ali mehansko aktiviran
Imate morda ali ste kdaj imeli:
Težave s srcem ali ožiljemEpileptične napade, tremor ali motnje gibanja
Barvno slepotoDioptrijo:
 
Pred oddajo prosimo še enkrat preglejte obrazec in preverite, ali ste na vsa vprašanja podali točen odgovor!