MR Vstopni vprašalnik- Vstopni vprašalnik

Prosimo vas, da za sodelovanje v študiji izpolnite spodnji vprašalnik. Vprašalnik nam bo omogočal preveriti, ali se lahko udeležite študije, v kateri uporabljamo magnetno resonanco, in ali izpolnjujete pogoje za udeležbo. Po oddaji vprašalnika vas bomo čim prej kontaktirali, da se zmenimo za termin udeležbe.

Sistem magnetne resonance ima zelo močno magnetno polje, ki je lahko nevarno za posameznike, ki v MR-okolje ali sistemsko sobo vstopajo z nekaterimi kovinskimi, elektronskimi, magnetnimi ali mehanskimi vsadki, napravami ali objekti. Zato mora vsak posameznik PRED vstopom v MR-okolje ali sistemsko sobo izpolniti ta obrazec. Opozarjamo vas, da je magnet v MR-sistemu VEDNO prižgan, tudi kadar snemanje ne poteka.

Ime in priimek Višina cm Teža kg

Letnica rojstva Spol Ročnost Znanje Slovenščine

Leta izobrazbe (vsako dopolnjeno leto začenši z OŠ, npr. 8 let OŠ, 4 leta SŠ, 2 letnika študija = 14 let) let

Epošta Telefon

Ste že kdaj sodelovali v MR-študiji ali preiskavi?
Ste morda izkusili kakšne težave v povezavi z MR-preiskavo ali postopkom?
Narava morebitnih težav:
So vam kdaj vstavili vzpodbujevalnik srca ali umetno srčno zaklopko?
Ste imeli morda kakšno drugo operacijo srca ali prsnega koša?
Ste kdaj imeli operacijo glave, ušes ali hrbtenjače?
Ste imeli kakršnokoli operacijo, pri kateri bi vam lahko v telo vstavili kovino?
Če da, opišite:
Ste imeli kakršnokoli drugo operacijo?
Če da, opišite:
Imate v očesu kakršenkoli kovinski tujek (kovinski drobec ali opilek)?
Ste kadarkoli opravljali delo, ki vključuje varjenje, brušenje ali rezanje kovin?
Vas je kdaj poškodoval kovinski predmet ali tujek?
Imate karkoli od slednjega:
Srčni vzpodbujevalnikUmetno srčno zaklopko
Ušesno, očesno ali zobno protezoUmetne ude ali sklepe
Stent (kovinsko opornico v žili, sečevodu ali žolčevodu)Slušni aparat ali vsadek
Tattoo ali permanentno ličiloTelesni piercing
Kakršenkoli vsadek, ki je električno, magnetno ali mehansko aktiviran
Zobni aparat
Imate morda ali ste kdaj imeli:
Sladkorno bolezenTežave z ledvicami
Težave s srcem ali ožiljemEpileptične napade
Astmo ali motnje dihanjaKlavstrofobijo - strah pred tesnimi prostori
Barvno slepotoDioptrijo in/ali cilindre:
Alergične reakcije na zdravilaČe da, katera:
Psihiatrične ali nevrološke bolezniČe da, katere:
Tremor ali motnje gibanja
Imate pri ležanju na hrbtu težave (npr. pri dihanju)?
Ali obstaja kakršnakoli možnost, da ste noseči?
 
Pred oddajo prosimo še enkrat preglejte obrazec in preverite, da ste na vsa vprašanja podali točen odgovor!

Prosimo, da pred vstopom v MR sobo odstranite vse kovinske objekte: slušne aparate, umetno zobovje, ključe, pozivnike, mobilne telefone, očala, lasne sponke, nakit, uro, varnostne sponke, sponke za papir, sponke za denar, kreditne in bančne kartice, kartice z magnetnim trakom, kovance, pisala, pas, kovinske gumbe, žepne nože, orodje, s kovino ojačano obutev ter oblačila s kovinskimi nitmi. Med MR snemanjem morate nositi zamaške za ušesa. NE VSTOPAJTE v MR sobo ali okolje, če imate kakršnokoli vprašanje ali skrb v zvezi z vsadkom, napravo ali objektom. Pogovorite se z radiološkim inženirjem PRED vstopom.